РАЗЛИЧИЕ В СРОКАХ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ С ДИАГНОЗАМИ РОЖДЕННЫЙ ДО СРОКА, ПРЕНАТАЛЬНАЯ ГИПОТРОФИЯ И СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
О.В. ГАРМАШ1
Н.В. ЛИХАЧЕВА2
В.М. ХИЖНЯК3
А.А. КОПЫТОВ4
На основе анализа статистических данных о сроках прорезывания временных зубов по Киевскому району г. Харьков, Украина, за 10 лет в период с 1991 по 2012 гг. установлено, что развитие зубочелюстной системы у детей с диагнозом задержки внутриутробного развития при рождении существенно отличается от ее состояния у детей с диагнозами пренатальная гипотрофия и рождение раньше срока. Они, как правило, имеют не только самое большое отставание по количеству прорезавшихся зубов, но и наибольший разброс по срокам прорезывания. Около 6% таких детей к годовалому возрасту не имели ни одного прорезавшегося зуба.
Актуальность. Синдром «маловесный ребенок» (small to day) известен в педи-атрии давно. Но лишь в последние десятилетия о нем сформировалось понятие как о внутриутробном заболевании, названном внутриутробной антенатальной гипотрофи-ей, или синдромом задержки внутриутробного развития – СЗВУР [1]. В 80-90 годах прошлого века для определения СЗВУР часто использовались такие термины, как «ги-потрофия плода», «задержка внутриутробного развития плода».
Ранее для диагностики СЗВУР рядом исследователей были приняты следующие критерии: вес плода менее 2900 г и длина менее 48 см [2].
Сейчас общепризнано, что наиболее xарактерным признаком СЗВУР является низкая масса тела, не соответствующая сроку гестации новорожденного. Границей но-рмы и патологии принято считать 10-центильную кривую стандартной для популяции массы тела в определенном гестационном возрасте. Для оценки степени тяжести СЗВУР наиболее удобен с точки зрения стандартизации и преемственности наблюде-ния процентильный метод, важнейшим условием объективности которого является знание популяционных нормативов. Отклонение определенных показателей в преде-лах Р10 – Р3 позволяет поставить диагноз СЗВУР средней степени тяжести, а ниже Р3 – тяжелой степени. Что касается I степени отклонений от нормы (соответствующей Р25 – Р10), то согласно наиболее распространенному мнению, эту группу составляют новорож-денные, имеющие более низкие конституционально обусловленные потенции роста [3].
Необходимо подчеркнуть, что низкую массу тела при рождении могут иметь и здоровые, но конституционально маленькие дети. В ряде семей все дети, из поколения в поколение, рождаются с низкой массой тела и при этом не имеют никаких отклонений в дальнейшем развитии [4].
Эпидемиологические исследования последних 20 лет свидетельствовуют, что показатель частоты СЗВУР колеблется в широком диапазоне, находится под влиянием региональных особенностей, связан с социальными, культурными, экологическими проблемами отдельных государств, максимально высок в странах Центральной Азии (31,1%) и минимален в Австралии (3,3%) и Швеции (2%). Существуют различия в уровне здоровья в различных зонах Украины [5].
Высокие показатели заболеваемости в восточных областях страны дают основание дифференцированно подходить к разработке критериев лечения плода и новорожденного с CЗВУР с учетом краевой патологии. СЗВУР – вторая после недоношенности причина рождения детей с низкой массой тела. По данным российских авторов, число детей с СЗВУР составляет 30,1% от числа недоношенных новорожденных [6].
В англоязычной литературе используются термины «intrauterine growth retardation» или « fetal growth restriction. В соответствии с Международной класси-фикацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают следующие расстройства, связанные с замедленным ростом и недостаточностью питания (Р05 – Р08):
Р05.0 – маловесный для гестационного возраста плод;
Р05.1 – малый размер плода для гестационного возраста;
Р05.2 – недостаточность питания плода без упоминания о маловесности или малом размере для гестационного возраста [7].
Согласно рекомендациям ВОЗ среди детей с малой массой тела при рождении выделяют три группы:
1) новорожденные до 37 недель гестационного возраста с соответствующим дан-ному сроку гестации ростом — рожденные до срока новорожденные с ростом и массой тела, соответствующими сроку гестации;
2) новорожденные до 37 недель гестационного возраста и маленькие для данно-го срока гестации — рожденные до срока новорожденные с ЗВУР;
3) новорожденные после 37 недель гестации и маленькие для данного срока ге-стации – доношенные новорожденные с ЗВУР [8].
Отдаленные последствия ЗВУР стали активно изучаться в конце прошлого века. Доказано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечаются низкий коэф-фициент интеллектуальности в школьном возрасте, неврологические расстройства. В конце 80 – начале 90-х годов появились работы, в которых доказывается связь СЗВУР с развитием в дальнейшем, уже во взрослом возрасте, гипертонической болезни, ише-мической болезни сердца, сахарного диабета [9].
В последние годы появляются отдельные исследования, посвященные изучению неблагоприятного влияния осложненного течения беременности на формирование па-тологических процессов в зубочелюстной системе (ЗЧС) плода в его дальнейшем онто-генезе. Считается, что дети, перенесшие CЗВУР, чаще страдают заболеваниями рото-вой полости. Известно, что прорезывание зубов – физиологический процесс, обусловленный развитием зубных и околозубных тканей, который является одним из этапов нормального физиологического развития ребенка. В исследованиях последних лет до-казано, что на процесс прорезывания зубов оказывают влияние не только местные фа-кторы, этот процесс протекает под воздействием влияний со стороны всего организма и может рассматриваться в качестве индикатора соматического здоровья, что объясня-ется общностью происхождения кожи и ее производных, опорно-двигательного аппа-рата, лицевой части черепа, клапанов сердца, сосудов [10, 11]. Из литературных источ-ников известно, что у детей, рожденных до срока, наблюдается запоздалое прорезыва-ние зубов. Существуют также работы зарубежных авторов, указывающие на взаимо-связь между весом ребенка при рождении и количеством прорезавшихся у него к годо-валому возрасту зубов [12, 13, 14].
Следует отметить факт малочисленности исследований, посвященных изучению особенностей стоматологического статуса у пациентов, перенесших СЗВУР, а также ро-ли малого веса по отношению к сроку гестации в развитии аномалий челюстно-лицевой области.
Вызывает научный интерес вопрос зависимости сроков прорезывания зубов и наличия в анамнезе у детей СЗВУР, гипотрофии, рождения детей до срока, поставленного при рождении, и возможности формирования группы риска по развитию стоматологических заболеваний не только у детей, родившихся раньше срока, но и пациен-тов с пренатальной гипотрофией и со СЗВУР.
Цель данного исследования – определить корелляционные взаимоотношения между диагнозами СЗВУР, гипотрофия и рождение ребенка до срока, поставленными ребенку при рождении, и поздним прорезыванием зубов (количеством проре-завшихся зубов к годовалому возрасту) на основе статистических данных по одному из районов г. Харькова.
Результаты и их обсуждение. Нами был проведен ретроспективный анализ историй развития пациентов Харьковской городской детской поликлиники № 23. В ходе исследования анализировались истории развития пациентов, родившихся с 1991 по 1998 годы, а также детей, которые родились в 2011-2012 гг. Такие возрастные диапа-зоны были выбраны нами для исследования других аспектов синдрома ЗВУР, но полу-ченные на их основе результаты, в целом, не нарушают общности картины для данного исследования.
Были выделены три группы пациентов:
1. Дети, которые родились до срока (новорожденные до 37 недель гестационного возраста) с ростом и массой тела, соответствующими сроку гестации.
2. Дети, которые родились маленькими для данного срока гестации, – доношенные и недоношенные со СЗВУР в анамнезе.
З. Дети, которые родились с весом до 2,9 кг, с массой тела выше 10 центиля при данном сроке гестации, которым при рождении был поставлен диагноз пренатальная гипотрофия.
Понимание объективности такого разделения и выделение четких характероло-гических признаков сформировалось сравнительно недавно благодаря работам отечественных и зарубежных исследователей.
В таблице представлен общий объем статистической выборки и распределение количества пациентов по группам. Всего нами было исследовано 12625 историй разви-тия пациентов, из них приблизительно 3,6% при рождении были поставлены интересующие нас диагнозы.
Степень развития зубочелюстной системы оценивали по количеству прорезав-шихся зубов к годовалому возрасту. Известно [15], что в норме к году у ребенка должно быть в среднем 8 зубов.
Оказалось, что лишь у 49% пациентов со СЗВУР к году было 6 и более зубов. Оставшиеся 51% пациентов практически равномерно распределились по количеству прорезавшихся к годовалому возрасту зубов – от нуля до пяти. Это может свидетельствовать о значительном разбросе в степени развития зубочелюстной системы как со-ставляющей части детского организма. Особо следует отметить, что у 6% пациентов со СЗВУР в анамнезе к году не прорезался ни один зуб.
Несколько лучшая картина наблюдается у пациентов, которые родились до срока, но с ростом и массой тела, соответствующими сроку гестации. В этой группе шесть и более прорезавшихся зубов имели 55% детей. Но у оставшихся 45% пациентов подав-ляющее большинство имели 2-4 прорезавшихся зуба. Пациенты, у которых в годова-лом возрасте не было зубов, в этой группе отсутствовали, что может свидетельствовать всего лишь о «запоздалом» развитии. К постконцептуальному возрасту практически у всех пациентов этой группы количество прорезавшихся зубов соответствует норме.
У детей с диагнозом гипотрофия «благополучными» оказались 69% пациентов. А более половины из оставшихся к году имели 4-5 прорезавшихся зубов. Также не за-фиксировано ни одного случая отсутствия зубов в годовалом возрасте. Все это может свидетельствовать о том, что пренатальная гипотрофия не приводит к запоздалому развитию тканей челюстно – лицевой области.
Выводы:
1. Наши исследования подтвердили данные зарубежных авторов, что СЗВУР приводит к системным нарушениям процесса развития организма и, в том числе, зубо-челюстной системы.
Таблица
Статистические данные о числе новорожденных в Киевском районе г. Харькова в различные годы и распределение количества интересующих диагнозов по группам
2. Стоматологический статус пациентов, родившихся с массой тела ниже 10 центиля (при данном сроке гестации матери), существенно отличается от статуса пациентов с диагнозами пренатальная гипотрофия и недоношенность, которые ранее были объединены в одну группу риска.
3. Детей, которые родились с СЗВУР, необходимо выделять в группу риска по развитию нарушений в челюстно-лицевой области (в постнатальный период онтогенеза). Эти нарушения могут лежать о основе патогенеза развития различных патологических состояний. Дети, которые родились с признаками задержки развития, нуждаются в долговременном диспансерном наблюдении.
Перспективным для изучения аспектом данного научного направления является зависимость стоматологического статуса ребенка от варианта течения СЗВУР.
Литература
1. Дементьева, Г.М. Дифференциальная оценка детей с низкой массой при рождении / Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая // Вопросы охраны материнства и детства. – 1981. – № 2. – С. 15 – 20.
2. Савельева, Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко, Л.Г. Сичинава. – М. : Медицина, 1991. – 272 с.
3. Ліхачова, Н.В. Клініко-нейросонографічна характеристика новонароджених з синд-ромом затримки внутрішньоутробного розвитку : автореф. дис. … канд. мед. наук: спец. 14.01.10 / Н.В. Ліхачова ; Харк. мед. акад. післядиплом. освіти. – Харків, 2001. – 22 с.
5. Пахнюща, Н.М. Патогенетичне обгрунтування лікувально-реабілітаційного комплексу при порушенні розвитку дітей з внутрішньоутробною гіпотрофією : автореф. дис. ... канд. мед. наук: спец. 14.00.09 - Педіатрія / Н.М. Пахнюща ; Ін-т педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. – К., 1994. – 21 с.
6. Макаров, О. В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармако-терапии / О.В. Макаров, П.В. Козлов, Д.В. Насырова // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2003. – Т.3, № 6. – С. 18-22.
7. Нисевич, Л.Л. Основные причины смерти новорожденных / Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев // Руководство по педиатрии. Неонатология. – М., 2006. – С. 432-448.
8. Шабалов, Н.П. Задержка внутриутробного роста и развития / Н.П. Шабалов // Неона-тология. – М. : МедПресс-инфо, 2006. – Т. 1. – С. 88-109.
9. Barker, D.J.P. Mothers, Babies and Health in Later Life, 2 ed. – Edinburgh: Churchill Liv-ingstone, 1998 – 150 p.
10. Ham, A., Gormack D. Histology, 8 ed. – Philadelphia and Toronto: T.B. Lippincott Company, 1983. – Vol. 2. – 254 p.
11. Зюзькова, С.А. Стоматологический статус и особенности гомеостаза в полости рта у школьников с различным уровнем здоровья : дис… канд. мед. наук: спец. 14.00.21 – Стоматоло-гия / С.А. Зюзькова. – Тверь, 2006. – 180 с.